冠心病基本常识

  心脏

  心脏是一个中空的肌性器官,大小如本人的拳头,外形像桃子,它的工作类似于泵,四个腔按其位置分别为左心房、左心室、右心房、右心室,左右心房、心室之间均由房间隔、室间隔隔开,心房与心室之间有瓣膜,这些瓣膜使血液只能由心房流入心室而不能倒流,通过心脏有规律、周而复始的收缩与舒张运动,把富含氧气和营养物质的血液运送到身体的各个部位。

  冠状动脉

  心脏本身的肌肉也需要氧和营养物质,以维持它的生存和工作。将血液输送到心肌的动脉血管,即为冠状动脉。

  主动脉从左心室发出后,最先发出的分支就是冠状动脉。这些动脉像一些小管分布于心肌的表面,并分出细小的分支到心肌内部,以提供心肌足够的氧和营养物质,来维持心脏的正常工作。

  如果把心脏比喻成一个泵,主要功能就是泵血,推动血液在全身流动,而冠状动脉即为向这个泵供应燃料的管道。

  冠状动脉有两支,分布于心脏的左右两侧心肌表面,分别称为左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉发出后很快分为两个独立分支即左前降支和左回旋支。右冠状动脉、左前降支及左回旋支分别提供心脏大约1/3左右的血液供应,三支主要冠状动脉发出许多小的分支,小的分支有各自的名称。

  动脉粥样硬化

  由于胆固醇及其他脂类物质在全身各个部位的动脉管壁内堆积,并逐渐形成斑块,使动脉像生锈的水管一样,内径随病变进展而越来越窄,从而使流向肌肉的血液逐渐减少。

  这种病变常累及大动脉和中动脉,其中以心、脑、肾和四肢等部位最常见。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样,导致血管弹性减低,僵硬度增加,因此称为动脉粥样硬化。

  冠心病

  当冠状动脉出现动脉粥样硬化或功能性改变,导致心肌供血障碍而引起的心脏病,统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称为冠心病。根据其临床表现可以分为许多不同的类型,主要表现为心绞痛、心肌梗死等。

  心绞痛

  当机体运动时,全身对氧和营养物质的要求提高了,因此心脏必须增加工作量,这样心脏也需要通过冠状动脉供应更多的血液,以满足心脏对氧和营养物质的需求。

  若冠状动脉发生粥样硬化性病变,血管内因斑块的存在而阻塞血液流向心肌,不能满足心肌对氧的需要,心脏会发出信号,让您知道心脏没有得到足够的血液供应,这就是您自己能感觉到的发生在您胸前、颈部、前臂的疼痛,这样的疼痛称为心绞痛。

  通常情况下,您在心绞痛发作时会停止正在进行的工作和运动而停下来休息,从而减轻了心脏的工作压力,进而减少心肌对氧的需要,使冠状动脉供给心肌的血液够用,这样心绞痛症状会逐渐减轻或消失。

  心肌梗死

  供应心脏某部分心肌血液的动脉如果在短时间内完全阻塞,该部分心肌因得不到氧供应而死亡,这就是通常情况下医生说的心肌梗死。

  这一部分死亡的心肌不再具有正常的收缩功能,无论这部分坏死心肌的范围是大还是小,梗塞心肌最终都将变成疤痕组织而愈合,此疤痕组织不具有泵血的功能,正因为如此,发生心肌梗死后,心脏的功能会降低。另外,在梗死的心肌中间及周边部分,会有部分心肌没有完全坏死,但也不是完全正常的心肌,是产生心律失常的基础,使心脏乱跳,出现心慌的表现。

冠心病发病的危险因素

  随着人均寿命延长以及生活水平提高,冠心病的发病率越来越高,在接受冠状动脉支架治疗后,了解冠心病发病的危险因素,并在医生的指导下加以控制是必要的,因为只有这样,才能防止或延缓冠状动脉新病变的出现和支架内再狭窄甚至堵塞的发生,以保障冠状动脉支架置入术的远期疗效。

  冠心病是一个多因素致病的疾患,影响冠心病发病的危险存在于我们日常生活中,与生活方式紧密相关,我们应该了解和尽可能减少这些危险因素,以便对抗或推迟冠状动脉阻塞的发生,减少心肌梗死的发生。

  ● 遗传因素

  研究已经证实,冠心病的发生有家族性,即在家庭成员或有血缘关系的亲戚中,若有人在60岁以前发生了心肌梗死,那么其他家庭成员也就有易患心脏病的倾向。

  遗传因素我们无法改变,但我们可通过控制其他危险因素而减少发生心脏病的机会。

  ● 年龄、性别

  冠心病多见于40岁以上的中、老年人,49岁以后更为常见,但是在一些年轻人甚至儿童尸检中,也曾发现他们的动脉有早期动脉粥样硬化病变,提示此时病变已经开始。近年来,发病年龄有年轻化趋势。男性与女性相比,女性发病率较低,但在更年期以后,女性发病几率逐渐增加,大约更年期后10年男女发病的几率基本持平。

  ● 吸烟

  吸烟者与不吸烟者比较,冠心病的发病率和病死率增高2-6倍,且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。因而术后要完全停止吸烟,包括二手烟,在生活环境和工作环境都要避免暴露在吸烟环境中。

  吸烟对机体有许多副作用,这些副作用是由于烟雾中所含的烟碱、尼古丁、一氧化碳而引起的。

  下面例举的是这些副作用的一部分:

   ● 吸烟时,心跳加快,血压升高,而这两者都需要心脏更加努力的工作,同时消耗更多的氧气。

   ● 烟草中的一些成份,可使血液易于凝固。

   ● 吸烟过程中及吸烟后的1个小时中,手、脚和心脏的动脉血管可能发生阵发性的收缩,使得供应这些部位的血液减少。

   ● 吸烟使血液中的脂质和胆固醇的含量增加,并且在动脉内壁大量的沉积。

   ● 吸烟者血液内的一氧化碳含量高于不吸烟者4至15倍,而一氧化碳会影响血液中氧与血红蛋白的正常结合,因此减低输送到心肌的血氧的含量。

   ● 吸烟还可以引起支气管炎和肺癌。

   ● 吸烟是一个完全可以避免的危险因素,戒烟可使患者大为受益。

   ● 一个吸烟者戒烟10年以后,他死于冠状动脉硬化的概率和不吸烟者持平。

   ● 口嚼烟草,因为同样含大量尼古丁,所以也会产生上述的副作用。

  ● 高血压

  高血压病人患冠心病较血压正常者高3-4倍,收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。

  术后要求血压控制在140/90mmHg以下,在伴有其他危险因素时,高血压被认为是加速动脉粥样硬化及心脏衰竭的一个重要因素,如果您同时患有糖尿病或者慢性肾脏疾病,血压的控制要更为严格。

  把血压降低至正常的范围之内,可有效控制高血压这一致命危险因素。定期监测血压,并严格按照医生确定的治疗方案治疗,是非常明智和有效的。

  ● 精神紧张

  长期精神紧张会导致血压增高,但尚不十分清楚精神紧张作为一个危险因素是如何起作用的。

  现在已经注意到如果一个人对周围环境总是处在紧张状态,那么他很容易患心脏病。

  解决这一问题的方法是发现周围环境中(包括在家庭和工作中)造成紧张的因素,并学会处理它。

  ● 超重

  人体是否超重,常用一个指标来衡量,即体重指数(BMI),计算公式为:BMI=体重(kg)/身高2(m2)。

  一般情况下,要求体重指数控制在18.5-24.9之间。腰围男性小于101.6cm,女性小于88.9cm。

  超重对您整个身体都是有害的。当一个人超重时,会增加心脏的负担,因为心脏必须分担额外的工作,以提供更多的血液到多余的组织去。同时超重的人,易出现高血脂、糖尿病、高血压病,而且也不易得到良好控制。

  ● 缺乏锻炼

  绝大多数专家认为,适度运动对心脏有益。

  建议有规律的进行以下运动:散步、慢跑或游泳,每周坚持三次,运动可以燃烧体内多余的脂肪和热卡,帮助您控制血压、锻炼心脏的工作能力,使心脏能耐受较强的运动并增加心脏的负荷能力。

  ● 血脂异常

  脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、载脂蛋白B增高,高密度脂蛋白、载脂蛋白A降低都被认为是危险因素。其中胆固醇以及低密度脂蛋白增高备受关注。

  支架术后患者要求低密度脂蛋白(LDL-C)应低于100mg/dl,如果甘油三酯等于或大于200mg/dl,则非高密度脂蛋白(non-HDL-C)应低于130mg/dl。

  目前尚不确定胆固醇高于多少对心脏有害。通常情况下,血内总胆固醇的水平达300mg(3.64-5.98mmol/L)则被认为是太高了。

  总之,胆固醇水平越低,患冠心病的危险就越小,血液中胆固醇在200mg或更低,则患冠状动脉粥样硬化性心脏病的比例就会非常低。

  人体需要一定量的胆固醇,但事实上,人体自身也可以产生胆固醇。

  如果能将血内胆固醇控制在一个低水平,并通过减少饮食中的脂肪,控制饮食量,增加运动,降低体重,消耗掉机体内多余的热卡及脂肪等方法阻止脂肪沉淀在动脉之内,即可防止或减缓冠心病的发生。

  甘油三酯是血液中的另一种脂质成分,异常增高的甘油三酯也可沉积在动脉内,导致动脉阻塞。为控制血液中的甘油三酯,需要通过饮食控制多余的糖和淀粉的摄入。必须时可请营养方面的专家进行指导。

  ● 糖尿病

  胰岛素的作用是使机体利用血液中的糖将其转化成能量,以满足人体活动的需要。糖尿病患者的主要发病原因是胰岛功能降低,不能产生足够量的胰岛素,导致血液内的血糖异常增高。而部分肥胖患者胰岛素水平并不低,但机体对胰岛素的敏感性降低,称为胰岛素抵抗,同样会导致血糖异常增高,发生糖尿病。目前,超重患者逐渐增多,胰岛素抵抗的发病率越来越高,正日益成为导致糖尿病的主要因素,值得大家重视。

  患者血液中的糖含量的增高将导致血液中的胆固醇水平也增高,并且增加冠心病的发生率。

  因此控制患者的血糖水平,是非常重要的。患者可以通过调整饮食、保持体重,增加运动来达到控制血糖的目的。

  ● 其他高危因素

  包括高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症也被列为冠心病的危险因素。

冠状动脉造影与冠状动脉支架置入术

  冠状动脉造影

  为了明确您心脏上的哪一根血管发生了阻塞,需要进行冠状动脉造影检查。在这个检查过程中,医生注射一种在X线下能看见的造影剂,来显示冠状动脉病变情况。

  通过冠脉造影检查,医生可以告诉您冠状动脉阻塞的确切位置及病变程度,为您提供准确的诊断及合理的治疗建议。

  冠状动脉支架置入术

  处理冠状动脉粥样硬化的理想方法之一就是给严重狭窄甚至闭塞的冠状动脉置入支架,改善心肌缺血状态,称为冠状动脉内支架置入术。他是将特殊制作的金属支架永久性置入冠状动脉病变处,由它支撑住血管壁,以保持冠状动脉管腔的开放,从而保证通畅的血流,避免心肌供血不足。

  冠状动脉支架的种类很多,目前主要有两大类支架在使用,一类是金属裸支架,因为术后再狭窄率高,较少应用,另一类是药物洗脱支架(药物涂层支架,支架上涂抹药物缓慢释放,用以降低支架内膜过度增生,预防再狭窄),目前已经得到广泛的推广应用,治疗效果较为可靠,预后相对较好。

  相对于其他冠状动脉介入治疗,冠状动脉支架置入术可获得良好的影像学及临床结果,较易实施,安全性好,因而支架置入术越来越受到介入医生的重视及广大患者的认同。

  目前使用的金属支架均是永久性置入,嵌入冠状动脉管壁内,对于冠状动脉管壁起到永久性支撑作用。

手术后常用的药物

  抑制血小板聚集药

  血小板是形成血栓的主要因素之一,此类药物通过干扰血小板的功能对抗血液凝固,是防止支架内血栓形成的主要药物。代表药物有阿司匹林、氯吡格雷(波立维)等。

  血管扩张剂

  接受支架置入手术后,血流通畅,心脏供血得到改善,会减少或阻止心绞痛的发生,但术后早期处在恢复期,通常需要继续服用一段时间扩张血管药。最常见的有硝酸酯(硝酸甘油、消心痛、欣康、异乐定、依姆多等)以及钙离子拮抗剂(硝苯吡啶,硫氮唑酮,维拉帕米)两类,通常情况下,一般使用硝酸酯类药物,但在解除冠状动脉痉挛方面,钙离子拮抗剂的作用更加可靠。

  β受体阻滞剂

  通过减慢心率和降低心肌的收缩力,减少心肌耗氧量,从而达到心肌血氧供需平衡的目的,常用药有阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。切忌因为各种原因突然停药,应当在医生的指导下调整剂量。此类药物的长期应用对您的心脏能起到很好的保护作用,改善预后。

  另外此类药物对早搏、心动过速等心律失常也具有一定的治疗作用。

  调血脂药

  调脂药物的种类很多,主要有他汀类、贝特类、烟酸、胆酸螯合剂等4大类,其中后两类应用很少。支架置入术后的病人需要在医生指导下正确使用此类药物,其中他汀类的使用至关重要,除了对胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇增高有较为可靠的治疗作用以外,稳定动脉粥样硬化斑块的作用不容忽视。

  其他药物

  术后需根据医嘱服用以上药物外,若患者合并心律失常、心功能不全、糖尿病及高血压病等其他疾病,需要根据医生的指导,坚持服用控制心律失常、纠正心功能、降血糖及降压药物,以控制相关疾病的发展,保证支架置入术后的全面康复。

心脏支架术后康复指导

  冠心病患者在接受冠脉介入治疗(经皮冠状动脉脉球成形术或支架置入术)后,冠状动脉管腔狭窄或闭塞得以解除,缺血部位心肌供血大大改善,患者心绞痛发作可明显减轻或消失。但冠脉介入治疗后并不是说冠心病就治愈了,冠状动脉粥样硬化随着年龄的增长还在进行。患者经冠脉介入治疗后,还必须进行相应的辅助治疗,加强自我护理,防止再狭窄的发生,以保持冠脉管腔的长久通畅。这些治疗即所谓冠心病的二级预防措施,不仅是必要的,也是必须的。

  手术切口护理

  桡动脉穿刺手术伤口容易愈合,但手术后一个月内不宜过度用力,不能提过重物品;经股动脉穿刺手术,穿刺点位于腹股沟区的股动脉上方,一般愈合的时间略慢于桡动脉,术后适当制动数日,避免过度弯曲、压迫穿刺伤口。同时因为术后服用大量抗血小板药物,血液不易凝结,偶见伤口数日后再次出血,形成血肿,这时除了及时联系医生之外,需要紧急用力压迫止血;值得提醒的是,如果在股动脉穿刺处使用了血管封堵器,一般术后90天可以完全吸收,期间如果需要再次手术,需提醒医师有这样的封堵器存在,术后少见的股动脉穿刺处淤血斑、血肿多半短期内逐渐吸收好转。

  坚持抗血栓药物治疗

  一般来说,冠心病患者经冠状动脉造影提示血管狭窄达70%以上时,才会被采取心脏介入治疗。但支架只解决某个地方的狭窄,冠脉内有些部位狭窄是无法用支架解决的,而且支架介入术后的早期仍有一定的风险,容易形成血栓,所以需要坚持服用抗凝和抗血小板等药物。目前介入术后临床常规治疗波立维坚持服用一年,阿司匹林终生服用。注意有牙龈出血、皮肤出血点等情况,随时到医院复诊,切忌擅自停止服药。

  保持良好的心态和生活习惯

  介入术后在精神上经常保持情绪稳定、乐观,不要失去安全感,整日担心,心情忧郁,同时也不要产生无所谓的心理。

  适当的规律性运动有助于保持冠脉管腔通畅,促进缺血区心肌侧支血管生长。一般来说,术后活动水平应根据病人的病情及恢复的不同时期,在请教医生并得到医生的允许下进行有氧运动,如散步、做保健操、打太极拳等。 尽量保持规律的生活,避免紧张和劳累的工作。

  戒除烟酒,确保大小便通畅,配备急救药盒。

  培养良好的饮食习惯

  良好的饮食结构和饮食习惯有助于控制血脂和血压,从而防止冠脉再狭窄的发生。冠脉介入治疗之后, 应以清谈饮食为主, 蛋白质应该以鱼类为主,切忌暴饮暴食或进食过饱。

  多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、鸡、鸭、兔、魚肉、豆制品和奶制品等。不宜常吃或大量吃动物内脏、鱿鱼、蟹黄、蛋黃、以及煎、炸、烧烤等食品。控制甜食和食盐的摄入量。

  控制危险因素

  虽然支架置入将严重狭窄的冠状动脉拓宽,恢复了心肌正常供血,解除了心绞痛,防止了严重并发症的发生,但手术未能解决引起血管堵塞的危险因素,如血脂代谢异常和不良的生活习惯等。因此,支架术后仍需对危险因素加强控制,包括高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟等。除了服用抗血栓的药物,血脂异常者还要口服他汀类药物。有高血压、糖尿病的患者,同时进行降压、降糖的药物治疗,肥胖患者要控制体重。戒烟限酒远离不良生活习惯。

定期随诊

  支架成功置入术后,坚持药物治疗,是获得治疗最终成功的重要环节之一。应当在专科医生指导下,根据您自身情况、病变特点、治疗效果、副作用等合理调配药物,达到最佳治疗效果,尽可能降低不良副作用的产生。

  通常情况下,出院后半个月、一个月、3个月、6个月需要到专科医院随诊,根据具体用药情况适当调整治疗方案,如果出现不适表现,随时复诊。

  根据国内外的治疗规范,建议患者在术后6个月到一年之间复查冠状动脉造影。接受冠心病介入治疗的患者一旦出现胸痛复发的情况,应及时到医院就诊以判别是否是心绞痛复发。胸痛不能缓解时应该急诊就医,尽快消除症状。如果造影发现患者出现介入治疗支架内再狭窄或其他血管新生狭窄,可以根据病变情况,选择再次介入治疗或其他治疗方法。

  为了避免支架内再狭窄以及血栓的发生,坚持规范的术后治疗,并选择了解您病情的医生做健康顾问,定期随诊,将各项危险因素控制在最低水平是值得借鉴的方法。

  心脏支架术后说明

  支架术后指南因患者情况不尽相同,与此指南有出入者请按主管医师的出院指导执行。

 祝您早日康复!!!

附录1:手术后常用的药物

  抑制血小板聚集药

  抗血小板类药物,是一个中度抗凝集药物,它通过干扰血小板的功能对抗血液凝固。

  通常情况下,血小板的粘滞性非常高,他们在出血的局部迅速聚集粘合和形成血凝块。血小板的凝集在一定程度上加速了冠状动脉的阻塞和冠心病的发展,是发生急性心肌梗死的主要致病因素之一。

  因此抗血小板凝集药物(如阿司匹林、波立维等)作用于血小板,减低它们的粘滞性以减少阻塞的发生。

  阿司匹林是大家所熟悉的一种很好的止痛和抗风湿药物,同时它也是一种很好的抗血小板凝集的药物。支架置入术后,在长期口服阿司匹林的基础上,根据患者置入支架的种类来决定联合氯吡格雷的疗程:裸金属支架术后,75mg/天,至少三个月;药物涂层支架可能发生晚期血栓形成,因此患者至少服用12个月,如无出血风险可考虑延长治疗。

  如果您既往有严重的反流性食管炎史,胃溃疡史,或您对阿司匹林有过敏史,在服用前,您应该向您的医生及时反映。

  服药期间定期门诊随访,及时发现问题,完善治疗,如果出现皮肤淤血斑、齿龈出血、黑便等出血倾向时,及时复诊,化验血常规等,明确原因,调整治疗方案,避免产生不良后果。

  血管扩张剂

  第一类:硝酸酯类

  此类药物具有扩张冠状动脉和周围血管的作用,可改善心肌供血状况,您的医生给您这些药物仅仅是用于增加心脏血液供应和氧供应,常用药有硝酸甘油、消心痛、欣康、异乐定、依姆多等。

  硝酸甘油起效较快,含服后,迅速起效。疼痛在2-5分钟内缓解,药效持续10-30分钟,但个体之间存在差异。多在心绞痛发作时舌下含化。

  消心痛是中效的,它大概在服用后2-5分钟起效,作用持续1-2小时。多用于预防心绞痛的发作,目前很少作为长期使用的药物。

  欣康、异乐定、依姆多等是长效制剂,作用多可维持12-24小时,用于预防心绞痛的发作,可长期使用。

  硝酸酯类药物对某些病人产生一定的副作用。如有些人会出现面色潮红、头痛、乏力、困倦甚至恶心、呕吐等等,如果是这样,您仅需卧床休息,并且让您的家人或朋友知道您感到头晕。如果这些症状持续存在,应告诉医生以调整药物。

  服用硝酸酯药物,应注意是否患有青光眼。您应明确告诉您的医生您是否患有青光眼,应按医嘱服用此类药物,而不要自行用其他药物替代。脑出血、颅内压增高、低血压及过敏者应禁止使用该药。

  第二类:钙离子拮抗剂类(硝苯吡啶,硫氮唑酮,维拉帕米)

  钙离子是一种对心脏工作起重要作用的体内电解质,在心脏收缩和舒张过程中起重要作用。

  钙离子拮抗剂实质是钙通道阻滞剂,本组药可阻止钙离子进入细胞内,使血管扩张,心肌松弛,增加血流和氧的供应并降低心脏工作量而发挥作用,是抑制血管痉挛的常用药物之一,常用药有心痛定、合心爽、异搏定等。它们也可以治疗高血压、改善心肌肥厚、控制心律失常等方面发挥作用。

  服用该类药后可有头痛、眩晕、面红、口干、恶心、呕吐、舌根麻木、腿部痉挛及下肢浮肿等不良反应,但多数较轻;若继续服用,这些不良反应会自行消失。低血压者应慎用,孕妇应禁用该药。

  β受体阻滞剂(氨酰心安,美托洛尔,比索洛尔)

  这一组被称为β受体阻滞剂的药物,它们通过减慢心率和降低心肌的收缩力,减少心肌耗氧量,从而达到心肌血氧供需平衡的目的,常用药有阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。

  您可能注意到您的心脏比以往跳动的慢,这正是医生所期望的。有人服用后,心率一下降,立即停药。岂不知,医生正是利用药物降低心率的这一特点,达到缓解病情的目的。所以,只要清晨清醒静卧心率不低于55次/分,或不出现进行性头晕、胸闷、频发困倦、极度疲劳等不适,就应坚持服药甚至逐渐增加服药剂量,否则应尽快寻求医生的帮助。切忌因为各种原因突然停药,应当在医生的指导下调整剂量。此类药物的长期应用对您的心脏能起到很好的保护作用。

  如果您曾有支气管哮喘或充血性心力衰竭,在服用这类药物前,请把以上情况告诉您的医生。

  此类药物对早搏、心动过速等心律失常也具有一定的治疗作用。

  调血脂药

  调脂药物的种类很多,西药及中药都有不少,作用比较清楚,临床试验证实较多的西药有4大类:他汀类药物主要适用于血中胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇增高为主的患者;贝特类(贝丁酸类)药物主要适用于甘油三酯升高为主的患者;烟酸:适用于血中胆固醇增高患者,患者往往难以忍受,应用不多;胆酸螯合剂(隔置剂)主要适用于年轻病人,或与他汀类合用。后两种应用很少。

  其他药物

  术后需根据医嘱服用以上药物外,若患者合并心律失常、心功能不全、糖尿病及高血压病等其他疾病,需要根据医生的指导,坚持服用控制心律失常、纠正心功能、降血糖及降压药物,以控制相关疾病的发展,保证支架置入术后的全面康复。

附录2:药物商品与药物分类对照表

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