心脏康复为何很重要?

          

  心脏康复是一种对心血管疾病患者进行综合而又复杂的干预治疗,其中包括健康宣教,减少心血管风险方面建议,体力活动和压力管理等方面。有证据表明心脏康复治疗可降低死亡率、发病率、意外住院率,还可以改善活动能力,提高生活质量和心理健康水平,并且现在已经由正式的国际指南推荐。本篇综述主要侧重于何为心脏康复,能够证心脏康复治疗的好处的证据及其对于心血管疾病死亡率、发病率和生活质量方面的影响。

  虽然近几十年来冠心病死亡率下降,但据统计欧洲每年仍有180万人死于心血管疾病,美国每年有78,5000新发和470,000复发心肌梗死的发生。在英国,每年大约有110,000名男性和65,000名女性患急性心肌梗死,相当于每三分钟即会出现一起。由于随着生存条件改善和老龄化的增加,在英国,冠心病患者数量估计已增加到230万人。

心脏康复及治疗对象?

  各个国家机构和组织将心脏康复定义为:“心脏康复(二级预防)治疗是综合的,包括医疗评估的长期规划的,规定锻炼,调整影响心脏风险因素,健康教育与咨询。这些项目是为对心脏疾病的生理和心理影响进行限制,降低猝死或复发风险,使心脏情况得以控制,稳定或逆转动脉粥样硬化进程,提高特定患者的社会心理和职业地位。”虽然运动训练是治疗的一个核心部分,最新的指南都一致推荐“全面综合的康复”计划,应包括出训练之外其他组成部分,其中包括充分降低心血管风险,培养健康的生活习惯和遵从这些规律行为,减少残疾以及促进积极的生活方式。

          

  而根据来自国家健康研究NICE卫生部,英国心血管预防和康复协会BACPR和其他更多的欧洲指南一致同意认可符合以下条件病人将受益于心脏康复。

          

  美国,英国和其他多数欧洲国家曾一度倾向于对病人进行小组形式或以社区为中心进行治疗。然而最近,英国卫生部发布了最新指南,规定了CR的7步流程标准。

          

  常规的心脏康复治疗依据不同情况会制订出不同的治疗方案。已经发布的欧洲指南提供了较为全面的CR治疗模式,强度及其影响等。在英国,常规的康复治疗多数主导的治提供是在医院门诊或社区中心,开始时间为经皮冠状动脉介入治疗后2-4周或心肌梗死和通常心脏手术后4-6周。BACPR(British Association For Cardiovascular Prevention Rehabilitation)建议心脏康复治疗应在临床评估后按照上图中的7个核心部分构成程序进行标准化的治疗。治疗方案和团队应由有丰富经验的临床心脏治疗医生带领,由(心脏)康复团队整体开展,具体步骤由治疗师和专业护理人员进行。

          

  多数治疗项目涉及到每周需要参加小组治疗平均56天或大约8周的时间,以社区中心治疗为基础的治疗包含运动训练、健康教育(包括冠心病危险因素和饮食),常见的对于心脏方面错误的认识,预防性药物和压力管理。在理想情况下,应给予病人心脏活动和生活方式的建议,包括戒烟的重要性(如果必要适宜的话),健康的饮食和为了促进身体运动的体力活动。出院之前,临床医师应确保开具有利于心脏收缩治疗心力衰竭的处方药,如血管紧张素转化酶抑制剂(ACE)和β受体阻断剂。在出院后,一级和二级预防之间良好的沟通互动能够提高心脏康复治疗效果并充分进行二级预防介入。心脏康复计划在美国和欧洲的实行比在英国更为普遍,来自于门诊治疗结束后3-6个月的病人。一些欧洲国家对居住相关项目的提供会持续3-4周。医学监督会的主要关注重点在于“监控运动训练和减少风险因素”。

心脏康复的好处是什么?

  进行CR治疗的好处体现在对于心肌梗死,血管成形术和心力衰竭的个体效果上,其在许多荟萃分析中得到了全面总结,包括Cochrane综述和美国最新临床总结中都有体现。

对于死亡率的影响

  心脏康复对于有心血管病导致的死亡率有显著影响率,但最近一篇Cochrane综述中提到以CR治疗为基础的对于冠心病的治疗,得出报告数据表明据对风险率由10.4%下降到7.6%,但总体的死亡率并未显著下降,所以CR对于死亡率的影响还有待于进一步探讨。

住院率的下降

  虽然2015年Cochrane发表的报告中,有关于冠心病的数据显示(严重或非严重性)心肌梗死或血运重建(冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗)的风险并未降低,但入院率呈现下降趋势(由30.7%降至26.1%)。同样另一篇文章中数据也提到了对整体入院率和针对心力衰竭病人住院率的显著影响。

心理健康和生活质量的改善

  美国一项635名冠心病患者的调查报告中显示心脏康复对于抑郁,焦虑和敌意状态的评分有很大改善。之前早期的心脏康复治疗仅负责提供以运动训练为主导的介入治疗,直至1986年的一项随机对照试验项目中,原本是对于基于运动训练为基础的对于心肌梗死病人的训练,但却惊奇的发现了CR对于抑郁和焦虑评分的影响改变。还有研究表明,在心脏康复治疗基础上增加心理干预能够减少更多的社会心理压力,有利于改善收缩压和血脂。 另外,同样来自Cochrane的一篇综述中提到7/10的队列研究中体现出心脏康复有助于提高生活质量水平,但由于异质性原因队列数据可能受到一定的影响。另一篇则用明尼苏达生活质量量表(MLWHF)在3组随机对照试验中证实了CR确实能够作为改善日常生活水平的治疗方法。

          

心血管风险

  有两篇研究报告中提到,在二级预防使用他汀类药物前饮食和运动锻炼对血脂会产生一定的影响。且在过去的二十年间,参加CR治疗的肥胖人群数量上升,其中有超过40%的人群BMI>30以及80%的BMI>25。在Ades等人进行的一项随机对照试验中,让超重冠心病患者进行高卡路里消耗、高支出的45-60分钟的低强度运动锻炼(采取70%峰值耗氧量指标),相较于常规标准25-40分钟的CR运动锻炼项目能够达到其减重效果的2倍。这项研究同样报告了高支出运动组的锻炼方式明显有益于改善收缩压、BMI、血脂、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、血糖和峰值摄氧量。

心脏康复有哪些风险?

  美国和法国的一些研究中的数据显示,心血管疾病患者运动锻炼时长相当于其就诊时间的1.3倍,这样的运动锻炼方式对患者是否会产生影响我们还不得而知。而不稳定性心绞痛,不受控制的室性心律失常,严重心力衰竭(纽约心脏协会NYHA分级3或4级,射血分数<35%)就被认为是高危人群,所以在进行CR治疗介入前,要经过经验丰富的临床医生参与正式的风险分层评估,且在运动训练整个过程中参与其中。然而,目前无论长期或短期的CR治疗介入,对于慢性心力衰竭(NYHA分级1-3级)病人还没有造成过任何伤害或死亡。

          

心脏康复治疗的介入途径延伸

  对于在社区中心或门诊进行心脏康复治疗有困难或不喜欢小组治疗形式的病人,以家庭为基础的CR治疗方式也可起到同样效果。英国家庭治疗包括六周的介入治疗,其中包含书面材料记录,用于放松训练的CD,训练设备的提供,家庭随访和接受电话资讯服务等项目。

心脏康复面临哪些阻碍?

          

  总之,心脏康复对于现代人是一项具有显著效果和重大意义的治疗甚至是改善,因此,我们有义务要将其推广并且做得更好。

          

  原文:

  Hasnain M Dalal , Patrick Doherty, Rod S Taylor. Cardiac rehabilitation BMJ 2015;351:h5000

  相关研究:

  1. British Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. BACPR standards and core components for cardiovascular disease prevention and rehabilitation 2012 . 2nd ed. UKBACPR, 2012.

  2. National Institute for Health and Care Excellence. Secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction (clinical guidance 172) .

  3. JBS3 Board. Joint British Societies’ consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart 2014;100(suppl 2):ii1-67.

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